门诊病例怎么写

门诊病历是记录患者在门诊就诊时的病情、检查、诊断和治疗过程的重要文件。以下是门诊病历的撰写指南和模板：

患者信息

姓名

性别

年龄

就诊日期

就诊科室

主诉

患者的主要症状或体征，以及持续时间。

现病史

详细描述患者的病情发展、演变过程，包括伴随症状、治疗效果等。

既往史

记录患者过去的病史、手术史、过敏史等。

体格检查

记录医生的检查发现，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官的检查情况。

诊断

医生根据检查和询问得出的结论，包括确诊疾病和提出的治疗方案。

处理意见

医生给出的治疗建议、用药情况、注意事项等。

签名

医生签名以确认病历的真实性和合法性。

示例

高血压复诊取药

主诉：高血压复诊

现病史：服用缬沙坦80mg Qd一个月，自测血压达标，无不良反应。

查体：血压128/76，心肺无异常。

处置：继续服用缬沙坦，80mg Qd（如不达标，或有不良反应，调整方案）。

急性扁桃体炎

主诉：咽痛两天，伴发热1天。

现病史：两天前起咽喉肿痛，今发热，最高38.8度，无咳嗽。

查体：T38.3，精神好，饮食正常。扁桃体2度肿大、充血，表面见黄色脓性分泌物。肺部无啰音。

拟诊：急性细菌性咽扁桃体炎。

处置：

1. 居家监测体温，若持续升高或大于39度或精神状态明显变化，至医院就诊。

2. 口服阿莫西林（或一代头孢、大环内脂类）。

3. 发热伴明显不适时口服布洛芬（或对乙酰氨基酚）。

注意事项

门诊病历必须当日完成，最好是处理完一个病人后，同时就完成病历。

记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。

通过以上模板和指南，可以有效地撰写门诊病历，确保患者信息的准确性和完整性，同时方便医生进行诊断和治疗。